En 96 horas, la paciente, de 25 años, pasó por una cesárea de urgencia en Bahía Blanca y, en la Fundación Favaloro, un trasplante hepático seguido de un intervención experimental en la cabeza para aliviar la presión intracraneal.
María Florencia Neville no tiene recuerdo alguno de lo que vivió durante dos semanas, a finales de abril, incluido el nacimiento de su beba en un hospital de Bahía Blanca el viernes 22, su traslado de urgencia ese mismo día a la ciudad de Buenos Aires, un trasplante hepático y una cirugía en la cabeza con un procedimiento inédito que le salvó la vida cuando las expectativas de recuperación eran casi nulas. Ayer, la joven de 25 años se hizo el primer control después del alta en la Fundación Favaloro y se prepara para volver a casa, en la localidad bonaerense de Punta Alta.
“Lo que me acuerdo bien es que desperté los primeros días de mayo y a los días, cuando estaba tranquila, pude ver una foto de mi beba y hacer una videollamada. Tuve que esperar que le dieran el alta en neonatología del hospital de Bahía Blanca y recién la conocí el 25 de mayo. Fue hermoso”, cuenta María Florencia sobre los primeros recuerdos que tiene de esos días. Su madre, María del Pilar Cornejo, la ayudará a reconstruir los sucesos en diálogo con LA NACION.
Una complicación multisistémica poco frecuente en la gestación llamada hígado graso agudo del embarazo le provocó una falla hepática fulminante a las 34 semanas de gestación. Hacía unos días que estaba con vómitos y no podía comer, pero un control médico en el hospital de Punta Alta –30 kilómetros al sur de Bahía Blanca– no detectó ningún problema con la madre o la beba. Esa misma semana, empezó con contracciones, se sentía cada vez peor y, en el hospital local, donde se desvaneció, decidieron trasladarla al Hospital Penna de Bahía Blanca. Los análisis de laboratorio determinaron que el síndrome había alterado la coagulación y había atacado especialmente el hígado, con la pérdida total de su función.
“La prepararon enseguida para una cesárea de urgencia y, en el quirófano, una vez que la anestesiaron ya no despertó hasta los primeros días de mayo”, relata la madre. La beba, que había nacido sin latidos, respondió a las maniobras de reanimación y quedó internada en neonatología. “A la salida de los quirófanos, me avisan que [a María Florencia] la habían trasladado a terapia intensiva porque el síndrome atacó de una forma muy grave. Normalmente, provoca un engrosamiento de las paredes del hígado o algún problema de riñones, pero con la cesárea lo supera. Pero me explican que en ella había provocado una hepatitis fulminante y había avanzado a los riñones. Empezaron a buscar un avión sanitario para trasladarla a un centro especializado [en trasplante]”, agrega Cornejo.
A la medianoche, luego de una hora de vuelo y con la esperanza de que pudiera resistir el traslado, la joven llegó en coma a la Fundación Favaloro. La esperaban los equipos de terapia intensiva, hepatología, trasplante hepático y, también, neurocirugía por un aumento de la presión intracraneal. “Las posibilidades de que el trasplante fuera ya eran casi nulas porque dependía de la aparición de un donante”, cuenta la madre.
María Florencia quedó en el primer lugar en la lista de emergencia nacional por su gravedad a la espera de un órgano, que apareció a los dos días. La paciente ingresó al quirófano con un sensor implantado en la cabeza para monitorear la presión dentro del cráneo. “El hígado trasplantado funcionó y, hora a hora, mejoraba la función hepática, pero lo que no revertía era la hipertensión endocraneana, lo que hace atípico a este caso”, detalla Valeria Descalzi, jefa del Servicio de Hepatología de Favaloro.
En más de 1300 trasplantes hechos en su servicio, con un 8% por falla hepática, Gabriel Gondolesi, jefe de Cirugía General y de Trasplante Hepático, Pancreático e Intestinal de la fundación, destaca que es el primer caso en el que hubo que consensuar el trabajo con el equipo de neurocirugía. “Lo habitual en estos pacientes –señala– es que el trasplante revierta el aumento de la presión intracraneal y, al empezar el hígado a metabolizar las sustancias que provocan el edema cerebral, vaya cediendo y el paciente despierte.”
En ascenso rápido
Pero eso no ocurrió y la presión intracraneal al día siguiente no dejaba de subir. Los neurocirujanos Jorge Mandolesi, Matías Rojas y Francisco Fuertes con los residentes Martín Uranga Vega, Juan Pablo Martínez y Esteban Robledo, del Departamento de Neurocirugía, que seguían a la paciente, estaban en otra cirugía y desde la Unidad de Terapia Intensiva les habían estado avisando que la presión ascendía rápido. Cuando eso pasa, el cerebro va perdiendo capacidad de compensarlo.
“El cerebro siempre está buscando una posibilidad de escape frente a tanta presión y lo peor que puede pasar es que haga un efecto embudo y se enclave, hacia abajo, en el tronco encefálico y eso cause la muerte. Por otro lado, si se le da una vía de escape aguda, con un corte de las meninges, también puede ocurrir que el cerebro salga demasiado por esa herida y después es más difícil cerrarla porque es más invasiva”, explica Rojas.
En María Florencia, la presión aumentó cuatro veces con respecto del valor considerado normal. “Eso es prácticamente incompatible con la vida”, define Uranga Vega. En ese momento, Mandolesi, jefe del Neurocirugía, propuso aplicar un procedimiento distinto, menos invasivo, al que se suele utilizar para darle más espacio al cerebro hasta lograr que los medicamentos ayudaran a descomprimir la presión. Luego de hacer un corte en el cuero cabelludo de lado a lado para desplazarlo hacia adelante y trabajar en la mitad delantera del cráneo, se retiraría en dos partes para mantenerlo conservado y poder reimplantarlo.
Luego, en lugar de hacer un corte profundo en las meninges, que son las membranas que protegen el cerebro, Mandolesi planteó introducir una modificación a la técnica sin exponer el cerebro: hacer unas ocho incisiones paralelas, de descarga, desde la mitad de la cabeza hacia adelante, solo en la capa superficial de la membrana más rígida (duramadre) para darle algo de elasticidad, como las otras capas.
Con eso, la expansión necesaria para que el cerebro se relaje y descomprima la presión sería pareja, sin el riesgo de que se escape por un solo corte, como la técnica convencional. A la vez, si la técnica daba el resultado esperado, facilitaría reconstrucción posterior del cráneo (craneoplastia). Y todo esto se cumplió. “Con la cirugía, la presión empezó a bajar mientras la paciente permanecía con sedación en terapia intensiva”, dice Rojas.
A los cinco días, el 30 de abril, María Florencia empezó a despertar y demoró unos días en volver a conectarse con el entorno. Su madre, de a poco, por consejo médico, le iba respondiendo solo lo que preguntaba. “En 96 horas, la paciente pasó por una cesárea de urgencia, la colocación de un catéter intracraneal, un trasplante hepático y una cirugía de cabeza”, resume el neurocirujano.
Para todos los médicos, como también coincidirá la paciente, fue una sucesión de pasos que se fueron cumpliendo para lograr un final feliz para la madre y la beba, Aitana Malena, que pudieron reencontrarse recién al mes del parto. Martínez, como sus colegas, destaca la comunicación “desde el primer momento y a tiempo” entre los diferentes equipos desde su atención en Bahía Blanca. Uranga Vega, en tanto, destaca el manejo de los cuidados críticos de la paciente en la Unidad de Terapia Intensiva, que dirige Francisco Klein, jefe del Área Crítica de la fundación y decano de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Favaloro.
“Sin esos cuidados, las cirugías de alta complejidad no podrían llevarse a cabo”, agrega. Ahí acompañaron a diario a María Florencia los coordinadores de terapia Graciela Tuhai y Luis Pérez Illidge, con los residentes Lourdes Ojeda y Félix Molina.
Los resultados obtenidos los presentarán en el próximo Congreso Argentino de Neurocirugía y Descalzi hará lo mismo, en septiembre, durante el Congreso 2022 de la Asociación Latinoamericana para el Estudio del Hígado.
El 13 de mayo, la paciente recibió un alta provisoria hasta el viernes 15 de este mes, cuando se hizo la craneoplastia con el tejido conservado. Esta semana, María Florencia planea regresa a casa. Se siente bien, con ganas de retomar sus rutinas, incluido andar a caballo, y tiene que mantener algunos cuidados con controles ya en el Hospital Penna de Bahía Blanca.
Volverá junto con sus padres, que desde su traslado en avión sanitario el 22 de abril pasado, se instalaron en esta ciudad para acompañarla, firmar consentimientos informados y tomar decisiones con los médicos que eran demasiado difíciles cuando se trata de un hijo y aún los emociona hasta las lágrimas con solo recordarlas. Pero la vuelta a casa será, sobre todo, con alegría: María Florencia lo hará con Aitana Malena en brazos.
Fuente: La Nación – Fabiola Czubaj